社会福祉法人 幡多福祉会 幡多希望の家 (旧重症心身障害児(者)施設) 

高知県宿毛市にある『社会福祉法人 幡多福祉会 幡多希望の家 (旧重症心身障害児(者)施設) 』のブログ

骨の事

2019-08-28

投稿時間 : 11時21分05秒

カテゴリー : 施設長の思うまま記

ジャンル : 医療コラム

2019/08/28

施設長 山本洋

 先月当施設の男性入所者(40代前半)が左大腿骨遠位端骨折を受傷しているのが判明して、けんみん病院で手術を受けました。無事終了して現在は当施設に再入所しています。私が当施設に赴任してから現在4年目、これで4件目の骨折事例の発症です。その内訳をみると、一人が右鎖骨の骨折、あとの三人はいずれも大腿骨の骨折。一人は患者が立ち上がろうとして、職員の目の前で転倒して受傷した大腿骨頚部骨折、他の三人は今回の事例も含めて受傷機転がはっきりしません。統計的にみますと、当施設のような重症心身障害者施設での骨折の発症状況は、昨年11月の日本重症心身障害福祉協会西日本施設協議会の発表によれば、全国の発生頻度は3.25% 西日本の施設では2.40%になっています。当施設は51床の施設ですから概ね発生頻度は年に約2%になります。他の論文のデータですが、骨折の受傷機転の不明な事例は全体で73.6%と高値になっています(骨粗鬆症と骨折の予防、横井広道 小児内科Vol47 NO12 pp2101~2104) 。この患者さんは骨密度を測定してみると、同年齢の男性に比して21%の値となりました。著明な骨粗鬆症が認められました。

 通常の場合骨の発達は20代まで続き成人期はそれが維持されて、以後は色々な条件で骨密度の減少が進んでいきます。骨の発達には適正な運動を続けることが重要であり、今回の患者は幼小児期から脳性麻痺のため歩行ができていないため、骨が十分に発達することなく年齢を重ねていると考えられます。レントゲンで診ると骨皮質が薄く、明らかに脆い状態の骨であることが推測できます。

 以前は、骨は骨格によって身体の様々な器官の重量を支えるもの、頭蓋骨や、胸郭、骨盤などで、脆弱な内臓を収納、保護するもの程度の認識しかなかったと思われますが、最近は骨の中に潜む、骨細胞、骨芽細胞、破骨細胞などの細胞が様々な物質を分泌しながら、造骨や破骨の調節、また記憶力、免疫力、生殖力などを若く保つ働きまでもあり生命維持にも重要な働きがあることが明らかになりつつあります。

 骨は一度作られたら変化しないものではなく常に破壊され、そして新しく作られています。大人では3~5年で全身の骨が入れ替わるといわれています。この作り変えを行っているのが、骨の中にいる細胞で骨を壊す「破骨細胞」と骨を作る「骨芽細胞」です。この二種類の細胞の作り変えのバランスが崩れておきるのが「骨粗鬆症」です。そしてこの二つの細胞の働きのバランスをとっているのが骨細胞であり、骨細胞は「スクレロスチン」という「メッセージ物質」を分泌します。この物質は「骨を作るのをやめよう」というメッセージを伝える働きをします、そして骨芽細胞の数を減らすように作用します。ですから、スクレロスチンが出すぎてしまうと、当然骨量が減ってしまい、骨粗鬆症になって行きます。

 なぜそんなことが起こるのかが次第にわかってきたようです。実は骨細胞には「骨にかかる衝撃を感知する」と言う働きがあって、衝撃があるかないかによって、新しい骨を作るペースを決めているらしいのです。つまり骨に「衝撃」がかからない生活を続けていると、骨細胞が「スクレロスチン」をたくさん分泌して、骨芽細胞の数を減らし、骨の建設を休憩させてしまうようです。我々のように一日の大半を座って生活している現代人は、スクレロスチンが大量に分泌され、知らないうちに骨粗鬆症が進行している可能性があると思われるのです。

 また骨芽細胞からは「オステオカルシン」というメッセージ物質をだします。これが先ほど述べた「記憶力」、「筋力」、「生殖力」まで若く保つ力があることがわかってきました。オステオカルシンがないマウスでは、位置を記憶する能力が衰えたり、精子の数が半分近くまで減少してしまうことが実験で示されています。また骨芽細胞からは別の「オステオポンチン」というメッセージ物質が分泌されます。この物質が減少すると、骨髄内で生まれる免疫細胞の凌が低下することが分かってきました。免疫細胞の量が減れば、免疫力が下がり、肺炎や癌といった疾病を引き起こすリスクが高くなります。

 骨が単なる人体の骨格を支えるものではないことが明らかになってきていますが、そうなると、当施設の入所の方で、生まれてからまったく歩行ができず、骨に重力負荷がかからない生活を送っている人たちは今後どうすれば良いのかと考え込んでしまいます。通常の生活を送った後、高齢化等の色々な原因で骨粗鬆症になった方にはたくさんの種類の薬剤が使用できる可能性があります。しかし当施設の患者さん達は寝たきりの生活が長く、色々な臓器に問題がある方も多いです。どうしても使用できる薬剤が限られてきます。さらに自分で症状を訴えることができない方がほとんどと言っていいでしょう。薬物治療によって出現する可能性のある副作用による症状を訴えてくれる人は少ないでしょう。

 それでも、我々医療者には、適切なそして慎重な介護、看護の技術のもとに適切な治療を進めていくことが求められていると思います。


投稿時間 : 15時19分00秒

カテゴリー : 施設長の思うまま記

ジャンル : 医療コラム

2019/8/27

施設長 山本洋

  私は平成24年に始めての開腹手術を受けてから、7年になります。その間に更に2回開腹手術を受けました。今は胃が1/5も残っていないと思います。最初の手術で胃を4/5切除してその1年後に残った胃に径が4cmの腫瘍が出来てそれを切除しました。その3年後に膵臓の手術をしましたが、胃には直接関係の無い手術をしました。

 今年になってからでしょうか、食後に嘔吐をすることがよくあるように思います。定期的に検査を受けて特に悪性腫瘍の再発は指摘されていません。5月には胃内視鏡検査も受けましたが、2回目の手術の瘢痕があり、胃の変形があるようですが特に異常は指摘されませんでした。それでもその頃から食事をした後、食べたものが胸に痞えた感じがして、正確には鳩尾の部位、お腹の中では胃の中に溜まったものが胃の出口を通過できずに詰まった状態であろうと思います。しばらく苦しい思いをすることが増えたように思います。胃の出口の、胃と十二指腸の吻合部が狭くその部位が十分に開かない状態になっているのだろうと思います。正常な人は胃の出口は平滑筋の作用で、大きく開いたり閉じたりして、胃の内容物を少しずつ胃から十二指腸に排出していきます。

 今でも週に2~3回はやはり食後に嘔吐をして食べたものを吐いてしまわないと苦しくて仕方が無い時があります。最近それに加えて、せっかく食べたものを何とか吐かずに済ませて、我慢して寝てしまうと、夜中に、食べたものや胃液や腸液の混ざったものでしょうね、それが逆流してきて気管に入ってしまい、苦しくて目が覚めてしまうことがあります。しばらくは咳き込んで眠れません。胃はほとんどありませんから胃酸を含んではいないでしょうが、苦い液が咽喉に沁みてその苦しさはたまりません。しかし考えてみれば、逆流した液が気管に入ってその刺激で目が覚めるから、まだいいと思います。これで年齢が行って嘔吐反射が悪くなってくると、間違いなく誤嚥性肺炎を起こしてくるでしょう。最悪の場合は、嘔吐したものが固形物であれば窒息してしまう危険性が出てきます。春先から腸閉塞の状態になって何度も嘔吐したことが原因かと思いますが、食道と胃の境界がゆるくなって、胃食道逆流の状態になっているのでしょう。

 平成29年の日本人の死因統計調査が公表されました。それによれば肺炎で亡くなった方は第3位から後退して第5位になっています。平成23年から肺炎死はずっと第3位でした。肺炎死が減ったわけではなくて、平成29年の統計から肺炎死と誤嚥性肺炎死を分けて集計するようになったからです。誤嚥性肺炎死は第7位です。肺炎死と誤嚥性肺炎死を合わせるとやはり心疾患に次いで第3位になります。昔から我々医療者は、肺炎は老人の友と言っていました。これは主に誤嚥性肺炎が老人に多く、最後はこれが死因になることからそう言っていたものと思います。自分がまさかそんな状態になるとは思ってもいませんでしたが、これは厳然たる事実。夜中に胃の内容物が逆流して苦しくて目が覚めてむせこんでいると、やはり死の恐怖におののく自分がいます。最近は睡眠薬を飲まなくても少しずつ眠れるようになりました。睡眠薬を今までのように服用していると食べたものが逆流して来ても目が覚めないのではとの恐怖感があります。白内障の手術で入院中に睡眠薬を辞めてみたら案外眠れたので、今はほっとしています。

 1回の食事量を少なくして、極力嘔吐することが無いような食事習慣を身につけないといけないと考えるこのごろです。

投稿時間 : 15時45分21秒

カテゴリー : 施設長の思うまま記

ジャンル : 医療コラム

2019/8/22

 私は幡多希望の家の施設長をしているが、週に一度近くの筒井病院で外来診療を担当させていただいている。8月1日の木曜日にいつものように外来診療をしていた。病院に地元の警察署から電話での問い合わせが入ってきた。内容は80代の女性が自宅で亡くなっていた。死亡の原因を調べているので、協力を依頼する内容だった。筒井病院の外来へ通院中の方だったので、病状、通院の状況、投薬の内容、検査の状況を説明した。亡くなった女性は、前々日の7月30日に受診しており、特に変わったことは無かったこと。血液検査も実施しているが特に変化は無かったことなどを説明した。その後再度警察から連絡があり、死因究明のため、CT検査をお願いしたいとの話しであった。家族の了承があれば遣りましょうと伝えると、家族は了承してくれているとの事。それならば連れてきてくださいCT検査をしましょうと伝えた。

 このように、直接の死因がはっきりしない事例では亡くなったことが明らかでもCT検査をして死因を明らかにすることがあります。そのことをAiといいます。人工知能のことではなくて、英語ではAi、オートプシイー・イメージング、訳語では「死亡時画像診断」といいます。ちなみに人口知能の略号はAIです。

 この方も無くなってから直接死因を調べるためにCT検査を行いました。結果は、大動脈乖離を発症して、心タンポナーデの状態となり亡くなったことが分かりました。俳優の石原裕次郎さんが発症した病気ですね。御家族にはCT検査の結果では、突然の大動脈乖離によって大動脈が破れて心臓の入っている袋「心嚢」といいますが、その中に出血してその為心臓が拡がらなくなって、ほとんど苦しむまもなく亡くなられたでしょうと説明しました。この様な時には死亡診断書ではなくて死体検案書が発行されますが、後の手続きは死亡診断書と同じです。ご家族は亡くなった患者さんの隣に住んでおられて、当日の朝、家族の方が食事を持っていくと倒れているのに気づかれたようです。亡くなった原因がはっきりしたことと、苦しむまもなく亡くなったと聞いて家族は安心されていたようです。ちなみにこの検査は保険外診療なので実費を遺族の方に負担していただくことになります。CT検査、死体検案書の発行などで3万円程になります。

 私は、以前大正町(現四万十町大正)の診療所に勤めていましたが、平成17年に診療所が新築された時にCT装置を入れてもらいました。その当時はCTの撮影は自分でやっていました。ある時診療所のある地域から30分以上離れた集落に住んでいた高齢の一人暮らしの女性が自宅の風呂場の脱衣場で亡くなっているのが発見されました。直ちに救急隊が呼ばれて行ったのですが、亡くなっているのが明らかなので警察が呼ばれました。私も検視に立ち会うことになり現場に行きました。死因は明らかではありません。

 診療所近くに住んでいた長男の方が「お袋は苦しんだろうか」と問いかけてきます。私はこの状態では苦しむ暇も無く亡くなったと思うが、検査をしてみたらもっとはっきりするかも知れないよと話したところ、息子さんがぜひやってみてくれといいます。初めての経験でしたが、ではやりましょうと、診療所まで遺体を運んで来て貰ってCT検査をしてみたところ、頭部に激しいくも膜下出血を認めました。その画像を息子さんに見ていただいて、「これでは苦しむ暇はなかったろうね」と説明したところ息子さんが「これでほっとした、一人お袋を田舎においていたので死ぬ時に一人で長く苦しむようなことが無ければいいがと思っていたが、突然で辛いけど苦しまなかったことが救いだ」と涙を流しながら話していた。私はこれがきっかけで死因不明の方の死因を究明するために積極的にCT検査をするようになった。そうして外からでははっきりしない原因が見つかった事例をいくつか経験したのである。現在大正の診療所では、私がいたときに来てくれた放射線技師が積極的Aiに取り組んでくれて県下のAiを引っ張って行ってくれている。

 私は自分が勤めている希望の家にはCT装置が無いので、筒井病院のほうでCT検査が出来る時には協力できるがそうでない時には協力できない状態である。全国的にはAiを積極的に推進していこうとする動きがあるが地方ではまだまだの感がある。今後Aiが死因不明の方に全例行われるような時代になればいいがと思っている。

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